達州市 關于規范基本醫療保險門診特殊疾病經辦工作的通知

各縣（市、區）醫保局及經辦機構，市醫保事務中心：

根據《<達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法>的通知》（達市府辦〔2020〕72號）和《達州市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》（達市府辦〔2019〕42號）精神，為保障門診特殊疾病參保人員的基本醫療保險待遇，規范我市門診特殊疾病管理，結合工作實際，現就基本醫療保險門診特殊疾病經辦作如下規定，請抓好貫徹落實。

一、認定管理

按照屬地管理原則，全市二級及以上定點醫療機構為門診特殊疾病認定機構，其中精神類疾病由二級甲等及以上專科醫院或內設精神病科室的三級醫院認定，轄區內無二級甲等及以上專科醫院的，可在達州市內其他地區同級別醫院申請認定。認定實行認定機構間資料互認，認定機構不得無故拒絕認定申請，不得強迫申請人在本院檢查和就診住院。

認定機構中，門診特殊疾病相關病種副主任職務以上醫師為認定醫師。各認定機構要按照認定醫師條件規定，公布認定病種，方便患者選擇認定機構。

患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時申報。患有多種第二類門診特殊疾病的人員，只限申報一種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。

患甲狀腺功能亢進或減退、結核病的門診特殊疾病人員（包括職工和居民），需每年申辦，其余病種每隔5年進行重新申辦。70周歲及以上的門診特殊疾病人員、癱瘓病人等行動不便的不再重新申辦。

二、認定申辦流程

申請資料：認定標準及申請資料（附后），申請資料原則上需提供申請人近兩年內的病歷和檢查資料。

辦理時限規定：受理第一類門診特殊疾病認定申請須在5個工作日內完成認定，受理第二類門診特殊疾病認定申請須即時完成認定。

流程說明：

1.申請：申請人（代辦人）在符合條件的認定醫院醫保辦提交申請資料，填寫《達州市門診特殊疾病待遇認定申請表》。

2.醫院認定：認定醫師依照認定標準審查申請人資料并在《申請表》簽署意見，醫院蓋章確認認定醫師意見后，醫保辦將認定通過的《申請表》掃描上傳到醫保業務系統。

3.醫保部門備案：醫保經辦機構及時確認醫院上傳的門診特殊疾病申請，認定符合第一類門診特殊疾病管理的人員，申辦次月享受門診特殊疾病待遇，認定符合第二類門診特殊疾病管理的人員，申辦次日享受門診特殊疾病待遇。

三、就診管理

1.實行就診記錄卡管理制度。新申請認定門診特殊疾病人員，認定辦結后，認定機構應即時為申請人打印《達州市門診特殊疾病待遇記錄卡》；過去認定的門診特殊疾病人員，也應到認定醫院申請打印《達州市門診特殊疾病待遇記錄卡》，認定醫院查實后應及時為申請人打印。全市認定的門診特殊疾病人員在統籌區內就診時應主動出示記錄卡，方便醫療機構診療和結算。

2.實行門診特殊疾病單獨處方制度。執行分類處方管理原則，將參保患者普通疾病與門診特殊疾病診療及用藥實行單獨處方管理，分類實施結算，保證結算準確性、基金安全性。凡因定點醫療機構不執行分類處方管理導致的結算及扣費問題，一律由定點醫療機構自行承擔相應責任且不接受任何申述。

3.優質服務。各定點醫療機構應增添舉措，優化流程，要根據本通知有關規定和醫院實際，制訂《門診特殊疾病認定和就醫服務指南》，主動做好宣傳和指導工作。

4.加強監督檢查。各認定機構要及時歸檔認定資料，做好檔案管理。各級經辦機構要定期和不定期檢查各認定機構的認定工作，對違規認定、服務較差的予以處罰，情況嚴重的取消認定資格。

附件：《達州市門診特殊疾病待遇記錄卡》《達州市門診特殊疾病待遇認定申請表》達州門診市特殊疾病認定標準及申請資料